Antragsformular

Antrag auf Mitgliedschaft

Anrede*

Herr Frau Divers

Titel

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Dienstadresse*

Privatadresse

Infos

Ich arbeite in einer Klinik
Ich habe eine Kassenzulassung
Ich habe folgende Sprachkenntnisse

Ich habe eine EMDR-Ausbildung begonnen (Einführung entsprechend Level 1) und beantrage die assoziierte Mitgliedschaft. Dem Antrag liegt eine Kopie der Einführungsbescheinigung bei.

Ich habe die EMDR-Ausbildung abgeschlossen (Fortgeschritten, entsprechend Level 2) und beantrage die volle Mitgliedschaft. Dem Antrag liegt eine Kopie der Einführungs- und Abschlussbescheinigung bei. Meine Adresse wird erst nach Zertifizierung als EMDR-Therapeut:in im Internet veröffentlicht.

Ich beantrage die Fördermitgliedschaft

Ich bin damit einverstanden, dass nach Zertifizierung durch EMDRIA Deutschland e.V. meine Adresse in das EMDR-Therapeut:innenregister im Internet aufgenommen wird.

Ich bin damit einverstanden, in der Zeitschrift für EMDR als Neumitglied genannt zu werden.

Ich möchte kostenfreien Zugang zum englischsprachigen Journal of EMDR Practice and Research bei Springer Publishing erhalten.

Therapeutischer Abschluss

Fachärzt:in f. Allgemein Med. mit Zusatzbez. Psychotherap.

Fachärzt:in f. Anästhesie mit Zusatzbez. Psychotherap.

Fachärzt:in f. Gynäkologie mit Zusatzbez. Psychotherap.

Fachärzt:in f. Innere Med. mit Zusatzbez. Psychotherap.

Fachärzt:in f. Kinder- u. Jugendlichenpsychiatrie u. Psychotherapie

Fachärzt:in f. Neurologie mit Zusatzbez. Psychotherapie

Fachärzt:in f. Psychiatrie u. Psychotherapie

Fachärzt:in f. Psychiatrie, Neurologie u. Psychotherap.

Fachärzt:in f. Psychosomatische Medizin

Fachärzt:in mit Zusatzbez. Psychoanalyse

Fachärzt:in f. Psychotherap. Med.

Kinder- u. Jugendlichenpsychotherapie

Psychologische:r Psychotherapeut:in

Kinische:r Psycholog:in

Heilpraktiker:in (Psychotherapie)

Psychotherapie – fachgebunden

Zahnärzt:in mit Zusatzbez. Psychotherap.

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Spezialisierung

(auf das Plus-Zeichen klicken, um weitere Spezialisierungen hinzuzufügen)

EMDR-Zertifikate

EMDR-Therapeut:in

EMDR-Therapeut:in f. K.u.J.

EMDR-Supervisor:in

EMDR-Supervisorin f. K.u.J. / Supervisor f. K.u.J.

EMDR-Trainer:in

EMDR-Trainer:in f. K.u.J.

Mitgliedsbeitrag

Und ich erteile dem Verein die Erlaubnis, den jährlichen Mitgliedsbeitrag von EURO 75,- von meinem Konto abzubuchen:

Ethikrichtlinien

Ich habe die Ethikrichtlinien gelesen und erkenne sie an.*

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